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Cancelamento PAC

FORMA DE SOLICITAÇÃO

Preencha o formulário abaixo e envie sua solicitação.

Observação: Caso seja solicitado por procurador, anexar procuração e documento de identidade do segurado.

ATENÇÃO: Após o envio da solicitação, anote o número do protocolo e AGUARDE NOSSO RETORNO POR E-MAIL em até 20 dias. Também verifique em sua caixa de spam ou lixo eletrônico se há e-mails com final @ipesaude.rs.gov.br.

Acompanhe o andamento da sua solicitação pelo Painel rs.gov.br.

Ao preencher o formulário, utilizar LETRAS MAIÚSCULAS e sem caracteres especiais (acento, cedilha, etc.)

Antes de enviar a sua solicitação, identifique-se na conta de acesso única do governo.

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Segurado Titular

Nome

Matrícula IPE Saúde

CPF

Telefone

E-mail

Dependente

Nome

Outras observações (se necessário)

Solicito o cancelamento do PAC (Plano de Assistência Complementar) de meu dependente acima informado nos termos da Resolução 003/2018, ciente das seguintes condições:

O dependente excluído por solicitação não poderá reingressar no Plano;

Poderá ser solicitado o cancelamento da exclusão no prazo improrrogável de 30 (trinta) dias, contados da data do protocolo do requerimento de saída;

Necessária quitação de débitos pendentes;

Caso o dependente também possua PAMES, o plano suplementar é cancelado automaticamente;

Permanência mínima no plano de 12 (doze) meses.