Governo do Estado do Rio Grande do Sul
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Reembolso

Preencha o formulário abaixo e envie os seguintes documentos digitalizados no campo final de anexos:

Verifique a documentação a ser anexada conforme o caso.

  • Nota fiscal ou recibo assinado e carimbado pelo médico; 

  • Requisição do médico credenciado; 

  • Resultado/laudo do Exame. 

  • Nota fiscal ou recibo assinado e carimbado pelo médico; 

  • Requisição do médico credenciado; 

  • Resultado/laudo do Exame. 

  • Nota fiscal com descrição da especialidade ou carimbo médico ou recibo assinado e carimbado pelo médico; 
  • Notas fiscais referentes ao atendimento e aos insumos utilizados; 

  • Boletim de atendimento ou declaração do médico que comprovem a urgência ou emergência; 

  • Conta hospitalar detalhada; 

  • Laudos médicos; 

  • Planilha de gastos com a referência de cada gasto (NF ou recibo, data, etc) incluindo também a somatória total de reembolso requerido. 

  • Nota fiscal de locação do aparelho 

  • Autorização prévia do reembolso 

  • Nota fiscal ou Comprovante de Assistência Médica assinado e carimbado. 

ATENÇÃO: Após o envio da solicitação, anote o número do protocolo AGUARDE NOSSO RETORNO POR E-MAIL. Também verifique em sua caixa de spam ou lixo eletrônico se há e-mails com final @ipesaude.rs.gov.br.

Acompanhe o andamento da sua solicitação pelo Painel rs.gov.br.

Ao preencher o formulário, utilizar LETRAS MAIÚSCULAS e sem caracteres especiais (acento, cedilha, etc.)

Solicitante
Dados Bancários do titular/PAC/Dependente Optante

Informar o código da agência sem dígito verificador. Ex.: Se agência for 1234-5, preencher 1234

Informar o nº da conta corrente sem pontos, hífen ou barra. Requer dígito verificador. Ex.: Se conta for 12.345678.9-0, preencher 1234567890

Nome completo de quem irá receber o reembolso

CPF de quem irá receber o reembolso

Quem realizou o procedimento (paciente)?
Solicito o reembolso acima informado, ciente das seguintes condições:
ANTES DE CLICAR EM ENVIAR, CERTIFIQUE-SE DE QUE FORAM ANEXADOS TODOS OS DOCUMENTOS EXIGIDOS.
IPE Saúde