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Reembolso

Preencha o formulário abaixo e envie os seguintes documentos digitalizados no campo final de anexos:

Verifique a documentação a ser anexada conforme o caso.

Procedimentos realizados no Hospital Blanc

Nota fiscal ou Comprovante de Assistência Médica assinado e carimbado.

Anestesia para exame

Nota fiscal ou recibo assinado e carimbado pelo médico;
Requisição do médico credenciado;
Resultado/laudo do Exame.

Exame com cobertura pelo IPE Saúde, mas sem prestador no município

Nota fiscal ou recibo assinado e carimbado pelo médico;
Requisição do médico credenciado;
Resultado/laudo do Exame.

Consulta com cobertura da especialidade, mas sem prestador no município

Nota fiscal com descrição da especialidade ou carimbo médico ou recibo assinado e carimbado pelo médico;

Atendimento médico-hospitalar de emergência fora do Estado

Notas fiscais referentes ao atendimento e aos insumos utilizados;
Boletim de atendimento ou declaração do médico que comprovem a urgência ou emergência;
Conta hospitalar detalhada;
Laudos médicos;
Planilha de gastos com a referência de cada gasto (NF ou recibo, data, etc) incluindo também a somatória total de reembolso requerido.

Uso domiciliar de concentrador de oxigênio

Nota fiscal de locação do aparelho
Autorização prévia do reembolso

ATENÇÃO: Após o envio da solicitação, anote o número do protocolo e AGUARDE NOSSO RETORNO POR E-MAIL em até 20 dias. Também verifique em sua caixa de spam ou lixo eletrônico se há e-mails com final @ipesaude.rs.gov.br.

Acompanhe o andamento da sua solicitação pelo Painel rs.gov.br.

Ao preencher o formulário, utilizar LETRAS MAIÚSCULAS e sem caracteres especiais (acento, cedilha, etc.)

Antes de enviar a sua solicitação, identifique-se na conta de acesso única do governo.

Entrar

Solicitante

Nome

CPF

Matrícula IPE Saúde

E-mail

Celular

Dados Bancários do titular/PAC/Dependente Optante

Reembolso por

Depósito em conta do Banrisul

Ordem de Pagamento

Agência

Informar o código da agência sem dígito verificador. Ex.: Se agência for 1234-5, preencher 1234

Conta

Informar o nº da conta corrente sem pontos, hífen ou barra. Requer dígito verificador. Ex.: Se conta for 12.345678.9-0, preencher 1234567890

Nome

Nome completo de quem irá receber o reembolso

CPF

CPF de quem irá receber o reembolso

Quem realizou o procedimento (paciente)?

Nome

CPF

Matrícula

Tipo de reembolso

Outras observações (se necessário)

Solicito o reembolso acima informado, ciente das seguintes condições:

O reembolso é feito com os valores de tabela do IPE Saúde, não pelo valor integral. No caso de quem tem PAMES, o valor do reembolso será em dobro, mas somente em caso de internação hospitalar.

Os pagamentos somente são realizados para o titular do IPE Saúde, dependente PAC ou dependente Optante. Caso o usuário não tenha conta no banco Banrisul, poderá receber por meio de ordem de pagamento. Para retirada dos valores é possível ir em qualquer agência Banrisul e apresentar documento com n° do CPF.

O trâmite do processo de reembolso de anestesia depende do envio da conta hospitalar dos procedimentos realizados para o IPE Saúde, cujo prazo máximo é de 180 dias.

Os valores recebidos por meio de ordem de pagamento ficarão disponíveis no Banrisul por 90 dias, no caso de OP não retirada dentro deste prazo, será necessário solicitar reprogramação financeira.

ANTES DE CLICAR EM ENVIAR, CERTIFIQUE-SE DE QUE FORAM ANEXADOS TODOS OS DOCUMENTOS EXIGIDOS.